Datos del Usuario |
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Los campos marcados con asterisco (*) son obligatorios. |
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Nombres del usuario : |
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Apellidos del usuario : |
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Tipo de documento de identidad : |
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N° del documento de identidad : |
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Dirección : |
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Distrito : |
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Provincia : |
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En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos: |
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Tipo de documento de identidad : |
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Adjuntar el documento que acredite la representación. |
Datos del Reclamo |
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Marcar los conceptos que reclama e indica la información solicitada: |
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Facturación: Adjuntar recibo(s) objeto de reclamo o indicar alguna de las siguientes opciones |
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Precisar el motivo del reclamo y en los casos indicados con (*), de ser posible, indicar los números telefónicos que se desconocen. Asimismo, de ser el caso, indicar la documentación adicional que presenta.
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Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera. |
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