Datos del Usuario |
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Nombres del usuario : |
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Apellidos del usuario : |
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Tipo de documento de identidad : |
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N° del documento de identidad : |
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Dirección : |
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Distrito : |
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Provincia : |
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En caso el reclamo fuera presentado por un representante, completar los siguientes datos: |
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Tipo de documento de identidad : |
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Adjuntar el documento que acredite la representación. |
Datos de la Queja |
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Interpongo Queja por la trasgresión de las normas de procedimiento, cometida en mi reclamo
Marcar la trasgresión que corresponda a su queja: |
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Señalar Nº y fecha de la resolución que no se cumple : |
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Observaciones (Si desea puede manifestar algún aspecto adicional que considere pertinente). Asimismo, de ser el caso, indicar la documentación adicional que presenta.
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Si el espacio no fue suficiente, puede adjuntar las hojas adicionales que requiera. |
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